10 Oct Mortalidad general y específica de mayores de España: tendencias geográficas y factores asociados
PERSONAS MAYORES Y ENVEJECIMIENTO POBLACIONAL EN ESPAÑA
Mortalidad general y específica de mayores de España: tendencias geográficas y factores asociados
El envejecimiento de una población resulta de una reducción generalizada de la mortalidad de todos los grupos de edad y en particular, del aumento de la esperanza de vida de las personas mayores (65 años y más). A este cambio demográfico también contribuye un menor número de nacimientos. La mortalidad general a escala municipal es muy variable en España y está estrechamente asociada al envejecimiento de las poblaciones locales. La mortalidad específica de la población de mayores y de personas de edad avanzada (80 y más años). La variabilidad territorial de la tasa de defunción de la población de mayores manifiesta extensas áreas con sobremortalidad de este colectivo, y en promedio una menor mortalidad en el ámbito urbano que en el rural. Debido a la creciente población de este grupo social y a sus necesidades de atención sociosanitaria específicas, en particular por su diverso grado de dependencia funcional, las políticas públicas de atención y cuidado a los mayores de las Comunidades Autónomas deben fortalecerse mediante una planificación integrada con información sociodemográfica y sociosanitaria espacialmente explícita.
En el pasado, la escasez de alimentos, hambrunas y epidemias eran temidas causas de alta mortalidad de la población humana de España. A modo de ejemplo, a mediados del siglo XVII fallecieron a causa de la peste negra solo en el núcleo urbano de Sevilla, aproximadamente 60.000 personas (el 46% de una de las poblaciones más grandes de Europa en aquella época).
La mortalidad es un indicador del impacto del cambio demográfico y por ello, es relevante conocer su variabilidad geográfica y temporal. La reducción de la mortalidad general de la población es una medida del progreso del Estado del Bienestar. En los países más desarrollados, la reducción de la mortalidad específica de la población de personas mayores es una incuestionable conquista social determinante del incremento y proporción de este colectivo en el conjunto de la población, un hecho que conlleva el envejecimiento poblacional. Como no existe la inmortalidad humana, una población envejecida inexorablemente está abocada a un próximo aumento de su mortalidad general.
En 2018 la tasa bruta de mortalidad poblacional de España, indicador usual de la mortalidad general del conjunto, es relativamente baja (alrededor de nueve defunciones por cada mil personas al año, el 9‰). Hace 130 años, se estima que en ninguna región de España esta tasa era inferior al 20‰. Sin embargo, su valor puede reflejar la influencia de la estructura de edades de una población y como indicador a escala nacional, no expresa la extensa heterogeneidad territorial. Además, en poblaciones pequeñas y no excesivamente envejecidas (como es el caso de algunos municipios españoles), existen años e incluso largos periodos sin defunciones, es decir, con un valor cero de la tasa bruta de mortalidad.
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Heterogeneidad territorial de la tasa bruta de mortalidad
Como puede verse en el mapa del visor adjunto, existe una alta heterogeneidad en la tasa bruta de mortalidad anual promedio de los municipios de España en el periodo 2007-2016 (con un rango de variación comprendido entre 0 y 83‰). Así, esta variable permite diferenciar grandes áreas territoriales que se corresponden incluso con ámbitos de Comunidades Autónomas (CCAA) o áreas locales y municipios dentro de estas: en Galicia las tasas de mortalidad predominantes en el oeste son bajas (entre 5 y 15‰), y moderadas en el este (entre 15 y 20‰), donde existen varios municipios con tasas aún mayores, como Larouco (en Ourense, con 35,2‰) y O Inicio (en Lugo, con un 27,2‰). Asturias, Castilla y León, La Rioja, Aragón y el norte de Castilla-La Mancha también muestran esta mezcla predominante de dos clases de tasas de mortalidad, con municipios salpicados con altos valores (algunos ejemplos son Villanueva de las Peras en Zamora, con un 37,4‰; Caltojar en Soria, con un 35,1‰; Maranchón en Guadalajara, con un 32,2‰, o Tormón en Teruel, con un 42,6‰). No obstante, los municipios capitales y áreas metropolitanas de las CCAA de Castilla y León, Galicia y Asturias muestran tasas menores de 15‰.
En las restantes CCAA predominan los municipios con tasas entre 5 y 15‰, emergiendo una tendencia geográfica de disminución de la tasa bruta de mortalidad hacia el sur y la costa mediterránea, a las que se añaden Navarra, País Vasco y centro-norte de Aragón en la mitad septentrional peninsular. La menor tasa de mortalidad se observa fundamentalmente en municipios de Andalucía, Canarias, Baleares y Murcia, entre otras CCAA, además de Melilla y Ceuta. La Comunidad Autónoma de Madrid (CAM), donde predominan los municipios con tasas menores de 5-10‰, se desvía de esta tendencia y aparece como una isla en el centro peninsular. Esta última, junto con grupos o constelaciones municipales y o CCAA peninsulares como Murcia, Baleares y Canarias, entre otras, además de Melilla y Ceuta, muestran predominio de tasas inferiores al 10‰ y en algunos casos, al 5‰.
Los municipios de Membribe de la Sierra (Castilla y León), Pinillos (La Rioja) y Allueva (Aragón), todos con menos de 500 habitantes, son ejemplos de los 24 municipios sin defunciones entre 2007 y 2016.
La mortalidad general de los municipios de España tiende a aumentar con su grado de envejecimiento poblacional (periodo 2007-2016). Es un hecho estadístico, que también se ha observado a escala anual. Por cada incremento de dos años de la edad poblacional media, o de dos puntos porcentuales de la proporción de mayores, la tasa de mortalidad general aumenta en un 1,2‰, aproximadamente (Figura 1). En otras palabras, no es que las localidades más envejecidas tengan un mayor riesgo de mortalidad general por alguna causa –aunque podría existir en ciertos casos–, sino que su grado de envejecimiento es el factor estructural y demográfico que determina tasas brutas de mortalidad superiores a nivel local. Así, por ejemplo, en las localidades con una edad poblacional media superior a 60 años o más del 40% de mayores en su población, la tasa bruta de mortalidad promedio es entre dos y nueve veces más alta, aproximadamente, que la tasa bruta de mortalidad de España.
Figura 1. Relación entre la tasa bruta de mortalidad anual y la edad poblacional media. Cada punto representa el valor de estas variables de los 3.232 municipios de 1.000 habitantes o más de España diferenciado por su ruralidad (promedio 2007-2016). La línea roja expresa la tendencia de un ajuste a un modelo lineal. Fuente: INE y elaboración propia de clases de ruralidad.
Mortalidad específica de mayores
Considerando el mismo periodo 2007-2016 y datos de 90 agregados municipales y 601 municipios de más de 10.000 habitantes facilitados por el INE, la tasa anual específica de mortalidad de mayores –estimada para todas las causas de muerte de este grupo de edad– es muy variable, entre el 15 y el 72‰ (ver mapa en el visor). Existen pocas áreas locales con una mortalidad de mayores inferior al 40‰, que se distribuyen de forma dispersa por el norte de la Península, incluyendo el suroeste de Galicia, País Vasco, Navarra, Castilla y León, CAM, costa de Cataluña, Comunidad Valenciana y las CCAA insulares, entre otras. Son áreas con menor frecuencia de defunción de personas mayores (con tasas entre 30 y 35‰, o incluso inferiores). En algunos casos corresponden a capitales de provincia o municipios de tamaño grande, aunque existe variabilidad en cada territorio. Estos valores contrastan mucho con los predominantes en España, que son superiores al 40‰, y en especial con los de áreas de Andalucía, Extremadura, Galicia oriental, Asturias y gran parte de Aragón, entre otras, cuyas tasas varían entre el 45 y el 50‰. En estas áreas con alta frecuencia de defunción específica de este colectivo residen 5,5 millones de personas mayores en 2017.
Villa de Teguise, capital municipal de este municipio de este mismo nombre, el segundo más poblado de Lanzarote, una de las áreas con una tasa mortalidad de mayores de más alta de España. Fuente: Street View (2018).
Algunos municipios de las islas orientales de Canarias presentan una mortalidad de mayores inusualmente alta, con tasas superiores al 65‰, como por ejemplo un agregado de municipios de Lanzarote entre los que se encuentra Teguise (70,8‰). En la Península, las tasas de mortalidad de mayores más altas son 54,4‰ en Llanes y 50,6‰ en Villaviciosa, ambos en Asturias; 50,8‰ en Jaca (Huesca); 57,2‰ en Olivenza (Badajoz) y 53,3‰ en Peñarroya-Pueblonuevo (Córdoba). Por el contrario, ejemplos de municipios con una baja tasa de mortalidad de mayores son Leganés (CAM) con un 28,8‰; Mazarrón (Murcia) con un 26‰; Alcúdia (Mallorca) con 31,3‰, y Mogán (isla de Gran Canaria) con un 21,4‰.
Por tanto, existen extensas áreas de España con una sobremortalidad de mayores, donde fallecen alrededor de 225-250 personas mayores por cada 100 defunciones de este grupo de edad en las áreas de menor mortalidad. Probablemente, esto refleja en parte una desigualdad social con base territorial.
Si distinguimos entre mortalidad masculina y femenina, los hombres mayores en general presentan una tasa específica de mortalidad superior al promedio general de personas mayores, alrededor de cinco defunciones más por cada 1.000 personas (ver mapas del visor). Las tasas anuales específicas de mortalidad de mujeres mayores y de hombres mayores mantienen la variabilidad geográfica descrita, en general, si bien el valor de la sobremortalidad de mayores masculina es de 110 a 130 defunciones masculinas por cada 100 defunciones femeninas de este grupo de edad. La conocida sobremortalidad masculina presenta una posible base genética, es decir, un inherente mayor riesgo de mortalidad asociado al sexo, que parece estar muy reforzado por la influencia de factores culturales. El 68% del territorio español concentra tasas de mortalidad de mujeres mayores que apenas llegan a 40-45‰, mientras que el 88% del territorio concentra tasas de mortalidad de hombres mayores que llegan al 45-60‰, de las cuales la mitad del territorio alberga tasas de 50-55‰. Algunos municipios presentan pequeñas diferencias entre sexos de mortalidad específica de mayores, como Pozuelo de Alarcón (CAM), Santa Pola (Alicante) y Mijas (Málaga). Varios municipios canarios presentan tasas altas, tanto para hombres y mujeres, como por ejemplo 81‰ y 62,6‰ en Tuineje (Fuerteventura), respectivamente.
Las tasas anuales específicas de mortalidad de la población de personas de edad avanzada (80 y más años) predominantes en el periodo 2007-2016 (ver mapa en el visor), como es lógico, superan las tasas específicas de personas mayores, debido al incremento de la mortalidad específica con la edad. La mortalidad de octogenarios y de más años varía entre 36 y 160‰, y aparece una tendencia de incremento desde la mitad norte hacia el sur, con menos variabilidad geográfica que la mortalidad de mayores.
En el noreste, la mayor parte de Galicia y Asturias, Castilla y León, La Rioja, Cuenca, Guadalajara y Huesca, y parte de la CAM, la mortalidad de personas de edad avanzada es menor del 90‰. A este grupo se une gran parte de Canarias, Extremadura, el sur de Castilla-La Mancha, municipios de la CAM, gran parte de Aragón, Andalucía oriental, Murcia, Comunidad Valenciana, Cataluña y Baleares, que presentan tasas entre 90 y 100‰. Andalucía occidental y pocas áreas salpicadas en la Región de Murcia, Comunidad Valenciana, Aragón, Cataluña y Baleares, presentan tasas específicas entre 100 y 110‰. El valle de Guadalquivir y otras áreas de Andalucía y 20 municipios salpicados en la CAM muestran valores entre 110 y 130‰. Dos municipios andaluces, Los Barrios (Cádiz) y Sanlúcar la Mayor (Sevilla), presentan las tasas más altas de la Península (138,1‰ y 127,7‰, respectivamente). Varios agregados de municipios canarios presentan las tasas más altas, como por ejemplo 157,4‰ Tinajo (Lanzarote).
En la mitad oeste de Andalucía, algunos municipios murcianos y en las islas de Fuerteventura y Lanzarote se concentran las tasas de mortalidad más altas del colectivo de mayores y de la subpoblación de mayores de edad avanzada de toda España, con tasas que superan el 45‰ y el 100‰ respectivamente. Por el contrario, en la CAM, la mitad este del País Vasco y oeste de Navarra, y el resto de las Islas Canarias (salvo Fuerteventura y Lanzarote) muestran baja mortalidad tanto de personas mayores como de mayores de edad avanzada, con tasas inferiores al 35‰ y 80‰, respectivamente.
Por otra parte, existen áreas de baja frecuencia de defunción de personas octogenarias y de más años: el este de Galicia, León y Asturias concentran tasas de mortalidad de personas mayores elevadas (45-50‰), pero tasas bajas para el colectivo específico de mayores sobre-envejecidos (dentro del rango bajo nacional, menores del 90‰).
En las áreas con alta frecuencia de defunción de personas de edad avanzada residen 8,8 millones de personas mayores en 2017, de los cuales 2,8 son personas de edad avanzada. En estas áreas con una sobremortalidad de personas de edad avanzada fallecen alrededor de 140-170 personas mayores de edad avanzada –y en algunos municipios puntuales hasta 190– por cada 100 defunciones de este grupo de edad en las áreas de mortalidad baja más frecuente (80-90‰).
En 2017, dos indicadores de mortalidad del INE a escala provincial y autonómica presentan patrones geográficos en la Península similares o coherentes con los observados con una mayor resolución espacial para la tasa de mortalidad específica de mayores. Así, por ejemplo, la esperanza de vida al nacimiento en Cádiz es 3,6 años menos que en Soria. Por otra parte, la tasa específica de mortalidad del grupo de edad de 80 a 84 años en Andalucía (59,3‰), supera en un 36% a la tasa de Castilla y León (43,5‰).
Factores asociados
Los indicadores de envejecimiento poblacional y la temperatura media anual no muestran una relación relevante con la mortalidad específica de mayores ni de mayores de edad avanzada. La compleja variabilidad geográfica existente sugiere la influencia de factores que favorecen la longevidad en algunas áreas, quizá relacionados con la calidad ambiental y una menor longevidad (o un aumento de la mortalidad de mayores y mayores de edad avanzada) en aquellas áreas con más riesgos ambientales, entre otros posibles factores de exposición y protección de la salud. Una mayor frecuencia de temperaturas extremas es un factor de exposición a riesgos de mortalidad con posibles diferencias geográficas. En Andalucía, una región con alta tasa de mortalidad de mayores, uno de cada cuatro hogares carece de temperatura adecuada en verano, y tras los periodos de ola de calor aumenta un 37% el número total de urgencias atendidas.
Si consideramos el conjunto de la población, la tasa bruta de mortalidad anual del periodo 2007-2016 de los municipios de tipo rural (13,9‰) es en promedio un 76% más alta que la tasa de mortalidad de los de tipo urbano (7,9‰). A esta diferencia subyace el mayor envejecimiento promedio de los municipios rurales (Figura 1). Dado que el envejecimiento poblacional es inversamente proporcional a la temperatura media anual del municipio, la tasa bruta de mortalidad aumenta en un 1,5‰ por cada 2ºC de disminución de la temperatura, aproximadamente. No es que el frío incremente la mortalidad general, sino que el mayor envejecimiento poblacional en las áreas más frías de España incrementa la frecuencia relativa de defunciones.
Si consideramos la población de mayores, la tasa específica de mortalidad anual promedio en el ámbito rural (43‰) es algo más de un 10% más alta que la tasa del ámbito urbano (39‰). Para las personas de edad avanzada, también existen diferencias: una tasa rural del 97‰ y urbana del 94‰.
Estos hechos sugieren la posible influencia de otros factores, como un menor acceso o calidad de los servicios socio-sanitarios en los municipios rurales –como en algunas áreas especialmente aisladas– que en los urbanos. Es conocido el efecto de la prevención de la enfermedad y atención médica sobre la mortalidad. Así, por ejemplo, la tasa de mortalidad específica por cardiopatía isquémica –arteriosclerosis de las arterias coronarias– de adultos (35 a 74 años), que es una de las 10 causas de muerte prematura más frecuentes en España, se redujo un 40% entre 1988 y 2005 por el impacto de cambios en los factores de riesgo cardiovascular y de tratamientos médicos, casi a partes iguales. Sin embargo, la existencia de servicios públicos de salud no es siempre suficiente, ya que el impacto de los factores de protección de la salud no es independiente de otros factores de tipo socioeconómico y cultural. La desigualdad social es uno de los factores determinantes emergentes de la salud en la actualidad. En algunas localidades el acceso a los servicios de salud puede estar limitado por la desigualdad social, derivada de una situación de diferentes formas de exclusión social o incluso menores niveles de educación.
Por tanto, son numerosos los factores y sus interacciones que pueden determinar las diferencias geográficas en el riesgo de morir, que ya se han descrito en España en el siglo XIX. El Programa MAYORSIG y el Proyecto DEMOS, desarrollados por la Fundación Matrix, contribuirán a identificar patrones geoespaciales actuales y generar conocimientos sociodemográficos de interés estratégico.
Es necesaria la colaboración entre el Comisionado del Gobierno frente al Reto Demográfico y otros niveles de administración territorial (CCAA, Diputaciones provinciales y Ayuntamientos). Definir una estrategia nacional ante el cambio demográfico requiere comprender el impacto del envejecimiento poblacional y el tamaño poblacional a escala local y regional. Toda política territorial de atención a la salud y cuidado a los mayores, orientada a asegurar su calidad de vida, requiere un conocimiento riguroso del impacto del cambio demográfico sobre su número y su distribución, identificar y prevenir los factores de riesgo específicos, así como sensibilizar a la sociedad.
Dr. Javier Montalvo, Profesor de la Universidad de Vigo y Director de la Fundación Matrix
Mtr. Juan M. Cintas, Mtr. Pablo Montoya, Mtr. Jordi Segú y Dr. Enrique Ruiz, Investigadores de la Fundación Matrix
Artículo divulgativo de resultados de investigación del Proyecto DEMOS y del Programa MAYORSIG, cofinanciados por el MITECO y el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, respectivamente, realizados por la Fundación Matrix con la colaboración de la Universidad de Vigo.
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