11 Nov Desigualdad territorial en la accesibilidad a la red hospitalaria

RETOS DE SALUD Y DEMOGRÁFICOS EN ESPAÑA

Desigualdad territorial en la accesibilidad a la red hospitalaria

 

Según donde viva una persona en España tiene más o menos probabilidad de ser atendido en un hospital de forma adecuada y a tiempo, ¡o morir en el intento! Un estudio preliminar, riguroso, pionero y actual basado en datos geoespaciales y análisis con tecnología de Sistemas de Información Geográfica, realizado por investigadores de la Fundación Matrix, revela la existencia de una notoria desigualdad territorial en la accesibilidad espacial de la población a hospitales en España. Mediante ejemplos visuales de casos concretos y datos ilustrativos, en un contexto territorial de cambio demográfico y social de atención a la población vulnerable, se valora una herramienta necesaria para la toma de decisiones y la equidad de acceso a las prestaciones sanitarias.

 

Las Directrices Generales de la Estrategia Nacional Frente al Reto Demográfico elaborada en marzo de 2019 por el Comisionado del Gobierno Frente al Reto Demográfico del Gobierno de España, hacen hincapié en el hecho de garantizar el acceso a servicios e infraestructuras básicos, exponiendo incluso algunos casos de éxito internacionales, como los de las regiones administrativas  del norte del estado federal de Hesse (Alemania) o Islandia, entre otros. Además, uno de sus siete objetivos transversales de estas Directrices es “asegurar una apropiada prestación de servicios básicos a toda la población en condiciones de equidad, adaptada a las características de cada territorio”.

 

La Organización Mundial de la Salud afirma que la salud es un derecho fundamental. Por eso la Ley 14/1986 General de Sanidad establece dos principios generales muy relevantes. Por una parte, la asistencia sanitaria pública debe extenderse a toda la población española, con un acceso a las prestaciones sanitarias en condiciones de igualdad efectiva. Por otra, la política de salud debe superar los desequilibrios territoriales y sociales.

Sin embargo, de la teoría a la práctica hay mucha distancia. Existe una realidad heterogénea en el territorio español en la equidad en el acceso a servicios y equipamientos básicos, uno de los pilares fundamentales del desarrollo sostenible. Así, son cada vez más frecuentes las noticias y denuncias públicas de población residente en áreas rurales en las que el servicio de ambulancias colectivas acumula cada vez mayores retrasos, o donde el servicio de transporte público colectivo se ha visto mermado en número y frecuencia en los últimos cinco años tras la reciente crisis económica, una situación más acusada aún si cabe por la actual crisis de la COVID-19. En algunas zonas incluso es un “servicio bajo demanda”, es decir, el autobús interurbano pasa por un municipio solo si el día anterior alguna persona ha comunicado que necesita su uso a la empresa prestataria de este servicio.

Teruel es un ejemplo de un área urbana con esta problemática. En caso de necesidad, sus habitantes deben desplazarse a un hospital de Zaragoza para recibir el servicio de radioterapia, e incluso existen temores de déficit de este servicio en el nuevo hospital en construcción. Esta prestación sanitaria fue una demanda vecinal que sumó más de 35.000 firmas en 2017.

Recreación virtual del nuevo Hospital de Teruel. Fuente: Gobierno de Aragón.

 

Población vulnerable

La población de personas mayores (65 años o más) en España aumenta exponencialmente en los últimos años. Debido a este proceso de envejecimiento poblacional, se estima que en 2030 el número de personas de 80 o más años será 4,2 millones, y representará casi el 40% de la población total de personas mayores. Por sus condiciones físicas asociadas a la edad pueden presentar una movilidad autónoma restringida, que es más acentuada en las personas mayores dependientes. El 72% de las personas dependientes registradas en el Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia tiene 65 años o más años, un total de más de 800.000 personas.

Las personas mayores demandan más servicios sanitarios. Suponen alrededor del 45% de los ingresos hospitalarios y su estancia en el hospital es más larga que la de otros grupos de edad. Los servicios colectivos y el acceso a servicios básicos –como los socio-sanitarios– deben ofrecerse en igualdad de condiciones y oportunidades de acceso para toda la población, independientemente de sus condiciones socio-económicas y su edad, y muy especialmente a la población de mayores, que es más vulnerable. Por eso, los estudios de diagnóstico de la oferta de servicios en el territorio y sus potencialidades o debilidades cobran cada vez una mayor importancia en nuestros días. Estos estudios permiten identificar áreas con deficiencias de accesibilidad, lo que permite valorar medidas para reducir las desigualdades existentes.

Los investigadores de la Fundación Matrix, en el marco del Proyecto DEMOS –subvencionado por el Ministerio para la Transición Ecológica y el Reto Demográfico–, y del Programa MAYORSIG –apoyado por el Ministerio de Derechos Sociales y Agenda 2030–, han realizado un análisis de la accesibilidad geoespacial o geográfica de la población a la red de hospitales públicos españoles.

La accesibilidad a servicios especializados de salud varía en cualquier espacio geográfico porque depende del lugar donde reside la población (la demanda) y el lugar donde se ubican los servicios (oferta de hospitales). Ni la población ni los hospitales se distribuyen de manera uniforme. Además, la accesibilidad está determinada por la forma en que ambos lugares se conectan en el espacio a través de la red de transporte. La accesibilidad geoespacial se puede definir como la capacidad de alcanzar u obtener servicios por la población.

Se ha realizado un análisis geoespacial mediante una herramienta de Sistemas de Información Geográfica (SIG). Se han considerado más de 35.000 núcleos poblacionales como lugar de residencia. Además, la red de hospitales constituida por un total de 813 establecimientos públicos integrantes del Sistema Nacional de Salud (SNS) y privados vinculados al SNS, según datos del Ministerio de Sanidad. Finalmente, se ha usado la cartografía de la red de carreteras del país actualizada a 2020. Los hospitales considerados son centros que prestan una actividad asistencial general, es decir, disponen de una cobertura sanitaria de un amplio número de especialidades, además de funciones de prevención de las enfermedades y promoción de la salud, entre otras.

 

Figura 1. Distribución de hospitales en la Comunidad de Madrid (CAM) y entorno. Se indica el nombre de algunos dentro de la CAM con más camas. Fuente: Elaboración propia a partir de datos del Ministerio de Sanidad (2019).

 

A nivel general, la accesibilidad geoespacial al servicio hospitalario está determinada por la distancia entre el lugar de residencia de la población usuaria y los hospitales, el tipo de carretera que conecta a cada municipio con los hospitales más cercanos a los que puede acceder y el volumen de servicios y dotaciones que dispongan los hospitales cercanos a los que una población determinada pueda acceder (Figura 1). A mayor número de hospitales cercanos con más servicios ofertados (en este caso se considera el número de camas ofertadas) y con un acceso por autovía (y en menor medida por carretera nacional), mayor será la accesibilidad geoespacial a este servicio sanitario y viceversa.

Aunque su significado y utilidad son evidentes, no existen antecedentes de evaluación de la accesibilidad geoespacial hospitalaria en la planificación sanitaria a escala nacional.

 

 

Figura 2. Accesibilidad geoespacial de la población a la red hospitalaria de España. Fuente: Elaboración propia del indicador de grados de accesibilidad absoluta mediante análisis con SIG y modelización espacial a partir de datos del Ministerio de Sanidad (2019) y del Instituto Geográfico Nacional (2020).

 

Desigualdad territorial

La estimación de la accesibilidad geoespacial hospitalaria preliminar, mediante un indicador agregado de accesibilidad absoluta, revela una clara desigualdad territorial en España (Figura 2). Así, por ejemplo, el municipio de Canejan (norte del Valle de Arán, Lleida) presenta un déficit de accesibilidad hospitalaria 100 veces superior al municipio de Esplugués de Llobregat (Barcelona).

El mapa de accesibilidad y el análisis espacial permiten identificar que un total de 5.296.537 habitantes –según datos del INE de 2019–, equivalente al 11% de la población española, vive en áreas de España con un déficit claro de accesibilidad a servicios hospitalarios especializados (corresponde a áreas con valores media, baja o muy baja). Estás áreas representan alrededor del 51% de la superficie total nacional. Casi un millón y medio de personas reside en áreas de accesibilidad baja o muy baja.

Entre las zonas deficitarias en accesibilidad hospitalaria (Figura 3), pueden mencionarse, entre otras: áreas del norte de la provincia de Cuenca y este de la de Guadalajara, y la provincia de Teruel; áreas del Pirineo de Huesca y Lleida; área entorno a la frontera entre las provincias de Badajoz y Ciudad Real; y área en el noroeste de la provincia de León junto a las zonas limítrofes de Palencia y Cantabria (territorios cercanos al Parque Nacional de los Picos de Europa). Estas áreas albergan municipios considerados muy vulnerables al cambio demográfico.

Figura 3. Accesibilidad geoespacial de la población a la red hospitalaria en el área del Pirineo. Fuente: Elaboración propia del indicador de grados de accesibilidad absoluta mediante análisis con SIG y modelización espacial a partir de datos del Ministerio de Sanidad (2019) y del Instituto Geográfico Nacional (2020).

 

La buena noticia es que alrededor del 90% de la población española reside en áreas que gozan de una accesibilidad hospitalaria óptima o favorable. Los ejemplos previos contrastan de forma acusada con territorios como el cinturón de Murcia, Denia, Valencia y las zonas costeras de Tarragona y Barcelona (arco mediterráneo español); gran parte de Andalucía, Murcia y en general todas las Islas Canarias (Arrecife, la zona de Puerto del Rosario en Fuerteventura o el noreste de Las Palmas de Gran Canaria y Santa Cruz de Tenerife); Casi todo el territorio gallego, excepto las áreas al este y la coruñesa Costa da Morte; y la Comunidad de Madrid y el entorno cercano (centro peninsular). La Figura 4 ilustra la accesibilidad en la Comunidad de Madrid.

Del 11% de población residente en áreas de déficit de accesibilidad hospitalario, un 19% son personas mayores (65 o más años) y el 11% son mayores de edad media avanzada (de 74 o más años). Dado que este último colectivo requiere servicios asistenciales y socio-sanitarios básicos en mayor medida, es muy vulnerable ante enfermedades como COVID-19, y el tiempo en muchos casos puede marcar la diferencia entre la vida o la muerte, estas cifras son cuanto menos preocupantes.

Figura 4. Accesibilidad geoespacial de la población a la red hospitalaria en la Comunidad Autónoma de Madrid. Fuente: Elaboración propia del indicador de grados de accesibilidad absoluta mediante análisis con SIG y modelización espacial a partir de datos del Ministerio de Sanidad (2019) y del Instituto Geográfico Nacional (2020).

 

El grado de sobreenvejecimiento poblacional aumenta al disminuir la accesibilidad (Figura 5). La proporción de personas mayores de 74 años, y en particular de 85 años o más, sobre la población total de mayores, es superior en las áreas de accesibilidad muy baja. De hecho, el 13% de las personas mayores de 74 años del total de esa edad en España, vive en áreas de accesibilidad hospitalaria deficitaria, lo que equivale a un total de casi 560.000 personas. De esta población de mayores de edad avanzada, alrededor de 158.000 reside en áreas de baja o muy baja accesibilidad.  Dada la mayor demanda de servicios hospitalarios de este colectivo, es evidente que la oferta accesible de hospitales es deficitaria y evidencia una desigualdad territorial y social en la cobertura sanitaria en general, y en la protección de la salud de las personas mayores en particular.

La solución a los déficits de accesibilidad hospitalaria no debe ser simplista. Requiere un enfoque de planificación transdisciplinar que incluya la evaluación objetiva de la oferta de transporte público y auditorías de movilidad, o incluso la aplicación de modelos de dinámica demográfica.

La crisis sanitaria por COVID-19 ha puesto en evidencia que la capacidad del sistema hospitalario es insuficiente para atender una demanda excepcionalmente alta por situaciones de pandemia. También, que un exceso de demanda local puede requerir el acceso a servicios de hospitales más alejados o incluso situados en Comunidades Autónomas vecinas. Estudiar la accesibilidad geoespacial a la red hospitalaria pública en España resulta crucial para evaluar la accesibilidad real de la población a los servicios sanitarios especializados.

Figura 5. Distribución de población en las clases de accesibilidad a la red hospitalaria media a muy baja en España. Se indica la población de personas mayores (65 años y más) y el subgrupo de ésta de 74 años o más. Nótese que la escala horizontal es logarítmica. Fuente: Elaboración propia a partir de datos del Ministerio de Sanidad e INE (2019).

 

Ordenación territorial y sanitaria

La descentralización de la gestión y los servicios hospitalarios debe ser compatible con la mejora en la equidad en el acceso a las prestaciones sanitarias por la población en general, y por la población de personas mayores en particular. La evaluación de la accesibilidad hospitalaria se configura como una herramienta útil en la ordenación de servicios sanitarios del Sistema Nacional de Salud a distintas escalas de administración. Constituye un elemento imprescindible en la ordenación territorial, incluyendo el planeamiento urbanístico. Permite identificar déficits de accesibilidad hospitalaria o exceso de dotaciones, resultantes de cambios demográficos. Facilita la toma de decisiones, entre otras, la selección de la mejor ubicación de un hospital. Un mapa de accesibilidad hospitalaria ayuda a la cohesión territorial y al bienestar social.

La desigualdad territorial en la accesibilidad a servicios de salud es un área de investigación relevante. Un conocimiento geográfico de la accesibilidad hospitalaria resulta muy dúctil. Permite evaluar cómo cambiarían las condiciones de acceso en casos de convenio de atención entre hospitales, ya que es un indicador bidireccional. De este modo puede favorecer una gestión pública más eficiente, por ejemplo, mediante la redistribución de personas usuarias desde hospitales con una excesiva demanda o saturación de la oferta de algunos servicios a otros hospitales con capacidad de atención disponible.

Esta herramienta puede ser crucial para planificar la atención sanitaria de la población en situaciones como la actual de pandemia de COVID-19, bien para las prestaciones sanitarias a pacientes con esta enfermedad, o bien para pacientes con otras patologías y cuya atención no pueda descuidarse por la mencionada situación de urgencia.

Para reducir o eliminar las desigualdades socio-territoriales en los servicios de salud, además de la iniciativa de las Administraciones Públicas, es imprescindible un marco de cooperación de las organizaciones de la sociedad civil. Esta necesidad es aún más apremiante en el contexto de crisis que vivimos y cuando el Estado del Bienestar se debilita.

Por todo lo anterior, y por su probable relación con el fenómeno de despoblación en determinadas áreas rurales de España, la Fundación Matrix sigue apostando por este tipo de investigación aplicada como una contribución ante los retos demográficos y a favor de la equidad social. Expresa su compromiso con los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) de Naciones Unidas, en particular el ODS3, Salud y Bienestar, y muy especialmente con la protección de la salud de las personas mayores.

Dr. Enrique Ruiz, Responsable de I+D Geoespacial de la Fundación Matrix

Dr. Javier Montalvo, Profesor de Ecología de la Universidad de Vigo y Director de la Fundación Matrix

Artículo divulgativo de resultados de investigación del Proyecto DEMOS y del Programa MAYORSIG, cofinanciados por el Ministerio para la Transición Ecológica y el Reto Demográfico, y el Ministerio de Derechos Sociales y Agenda 2030, respectivamente, y realizados por la Fundación Matrix.

 

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